GEZONDHEIDSCHECK

Vanwege de maatregelen rondom COVID-19 is het nodig om je vooraf een gezondheidsverklaring in te vullen.

Alvast bedankt!

Les

Meerdere opties mogelijk:

SALSA & BACHATA - Beginners

SALSA & BACHATA - Intermediate

SALSA & BACHATA - Advanced

ZOUK - Beginners

ZOUK - Intermediate

ZOUK - Advanced

Naam

Email adres

Telefoonnummer

Vraag 1

Heb je de afgelopen 24 uur of op dit moment één of meerdere van de volgende (milde) klachten: Je bent verkouden (neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn). Je hoest. Je bent benauwd of kortademig. Je hebt verhoging of koorts. Je ruikt en/of proeft plotseling niets meer, maar je neus is niet verstopt?

Vraag 2

Heb je corona?

Vraag 3

Heb je op dit moment een huisgenoot/gezinslid/vaste danspartner met milde coronaklachten en koorts?

Vraag 4

Heb je op dit moment een huisgenoot/gezinslid/vaste danspartner met milde coronaklachten en benauwdheidsklachten?

Vraag 5

Heb je het COVID-19 gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 7 dagen vastgesteld? (volg advies van GGD)

Vraag 6

Heb je een huisgenoot/gezinslid/vaste danspartner met het COVID-19 (vastgesteld met een laboratoriumtest) en heb je korter dan 14 dagen geleden contact gehad met deze huisgenoot/gezinslid/vaste danspartner terwijl hij/zij nog klachten had? (volg advies van GGD)

Vraag 7

Ben je in quarantaine omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het COVID-19 is vastgesteld?

Vraag 8

Ben je in quarantaine omdat je: o een huisgenoot of nauw contact bent van iemand bij wie het nieuwe coronavirus is vastgesteld? o bent (terug)gekomen uit een COVID-19-risicogebied? o bent gewaarschuwd door de Coronamelder-app?

Datum

YYYY

Voorwaarden

Ja, ik ga akkoord met de voorwaarden en de spelregels van ZoukMotion en ben bekend met de aanpassingen volgens het landelijk protocol dans ivm COVID-19.

Ik heb vraag 1 t/m 8 met NEE beantwoord.